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紧跟科学的脚步 终结艾滋病的流行
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紧跟科学的脚步 终结艾滋病的流行

【概要描述】1996年7月,艾滋病研究人员、政策制定者和活动家纷纷来到加拿大温哥华,参加第11届国际艾滋病大会。在这次历史性的会议中,医疗人员和患者首次了解到一种抗HIV感染的有力武器,即以蛋白酶抑制剂为核心的联合抗逆转录病毒治疗(ART)。2000年到2014年间,ART方案挽救了全球约780万患者的生命。此后近20年,联合疗法产生的持久疗效在许多患者身上均有所体现。尽管已取得一定成功,但当时医学界关于AR

紧跟科学的脚步 终结艾滋病的流行

【概要描述】1996年7月,艾滋病研究人员、政策制定者和活动家纷纷来到加拿大温哥华,参加第11届国际艾滋病大会。在这次历史性的会议中,医疗人员和患者首次了解到一种抗HIV感染的有力武器,即以蛋白酶抑制剂为核心的联合抗逆转录病毒治疗(ART)。2000年到2014年间,ART方案挽救了全球约780万患者的生命。此后近20年,联合疗法产生的持久疗效在许多患者身上均有所体现。尽管已取得一定成功,但当时医学界关于AR

  • 分类:预防与治疗
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  • 发布时间:2016-01-07 23:47
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       1996年7月,艾滋病研究人员、政策制定者和活动家纷纷来到加拿大温哥华,参加第11届国际艾滋病大会。在这次历史性的会议中,医疗人员和患者首次了解到一种抗HIV感染的有力武器,即以蛋白酶抑制剂为核心的联合抗逆转录病毒治疗(ART)。2000年到2014年间,ART方案挽救了全球约780万患者的生命。此后近20年,联合疗法产生的持久疗效在许多患者身上均有所体现。尽管已取得一定成功,但当时医学界关于ART方案的介入时机仍充满争议。特别是考虑到首个获批的抗逆转录病毒药物的毒副作用,临床医生及其患者会仔细权衡ART方案的利与弊,似乎 ART方案的介入时机取决于患者的疾病分期。既往研究证据更支持在HIV感染后期,即CD4+T细胞计数低于某一临界值时应用该方案。然而,10多年来,一系列精心设计的药效评估研究,从根本上改变了这一认知。此外,研究人员一直在积累关于HIV阴性个体接受ART方案预防HIV感染(即暴露前预防,PrEP)的数据。来自法国的IPERGAY研究结果证实,对于男男性行为人群(包括本身是男性的变性人)这一HIV感染高危群体,“按需”接受PrEP治疗方案安全且有效。研究表明,相比摄入安慰剂的个体,性行为期间“按需”接受PrEP治疗的个体HIV感染风险降低86%。该项里程碑式的干预研究结果发表于本杂志。这些研究结果均表明,对于HIV感染者及其未感染性伴侣,无论CD4+T细胞计数水平如何,尽早启动ART方案始终利大于弊。PrEP方案既能保证患者的可耐受性,同时又能安全有效抑制HIV传播。10年间,三项大型国际性随机、对照研究分别解决了关于ART方案介入时机的三个关键性问题。
首先,临床医生及患者均担心长期摄入ART药物对人体的毒副作用(尤其是心血管系统),同时想明确,对于部分患者,是否长期治疗比病毒本身对患者的伤害更大。此外,ART方案的花费及使用不便带来的现实忧虑日益凸显,同时还存在患者依从性差的风险以及潜在病毒耐药的可能性。首个相关的开创性研究——抗逆转录病毒治疗策略(SMART)研究成果于2006年发表,旨在阐明ART方案毒副作用相关的临床疑问。研究人员纳入来自33个国家共5472名HIV感染者,基线CD4+T淋巴细胞计数>350个/μl,受试者随机分为持续治疗组(即病毒抑制组)或间断治疗组(即保守治疗组),后者在患者CD4+T淋巴细胞计数<250个/μl时启动治疗,并于CD4+T淋巴细胞计数>350个/μl时停止。该研究主要分析结果显示,相比病毒抑制组,保守治疗组死亡率和(或)机会感染发生率高出160%(P<0.001)。此外,两组间4级药物毒副反应发生率并无显著性差异,但保守治疗组心血管事件更常见。SMART研究证实,患者从ART方案中获益远大于药物毒副作用带来的风险,病毒对机体造成的危害远比药物毒副作用更严重。
第二个关键性问题是,病毒抑制能否阻断艾滋病病毒的传播。如果病毒抑制效果确切,ART方案的治疗获益人群将从感染者扩大至其未感染性伴侣(某些情况下,还可有益于包括静脉注射毒品者,甚至共用注射器群体)。针对血清学结果不一致性伴侣的观察性队列研究结果强烈提示,较低水平的病毒载量与病毒传播风险降低相关。同时,监测研究发现,艾滋病的传播主体是存在未控制病毒血症的人群。那么,是否抑制血清艾滋病病毒载量也可降低该病传播风险。一项临床前瞻性对照研究,即HIV预防试验网络(HPTN)052研究最终解决了上述疑问,研究成果于2011年发表。该研究共纳入了来自9个国家共1763名HIV血清学不一致的性伴侣,其中以异性恋为主,基线CD4+T淋巴细胞计数为350-550/μl。所有志愿者按1:1随机分为ART即时治疗组与ART延迟治疗组(当CD4+T淋巴细胞计数<250/μl或出现艾滋病相关疾病时启动治疗)。未感染性伴侣每季度定期行血清学检测。研究发现,相比延迟治疗组,即时治疗组HIV传播风险降低96%。该结果提示,HIV高危感染者(参考IPERGAY研究报道)规律接受或“按需”接受PrEP联合治疗,可显著减少HIV感染发生率。尽管这些关于预防性治疗的研究结果都清楚表明,早期治疗有益于公众健康,但仍有第三个关键性问题有待解决,即在CD4+T细胞计数正常或接近正常水平时开始早期治疗是否确实有益于正在接受治疗的患者。确实,许多临床医生及一些治疗指南均建议在CD4+T细胞计数水平较高时开始药物治疗,尤其是对于该病高发地区。然而,始终缺乏决定性的科学实证,即随机、对照临床试验结果加以证实。因此,
第三个问题亟待解决。2015年7月,国际艾滋病大会再次在温哥华举行,此次研讨会宣布了抗逆转录病毒治疗策略研究(START)的重要研究成果,成为抗艾历程中里程碑式的关键时刻。该研究始于2011年3月,研究人员纳入来自35个国家共4685名基线CD4+T淋巴细胞计数均>500/μl的受试者,随机分为立即治疗组与延迟治疗组(当CD4+T淋巴细胞计数<500/μl或出现典型艾滋病合并症时启动治疗)。研究结果表明,相比延迟治疗组,立即治疗组患者出现严重疾病或死亡的风险降低57%。两组间4级药物毒副反应发生率并无显著性差异。且立即治疗组患者艾滋病相关疾病发生率降低70%,非艾滋病相关严重疾病(如心肌梗死)发生率降低40%。来自象牙海岸的TEMPRANO研究进一步证明了上述研究结果,再次证实了早期治疗的效益。上述三项关键性临床试验—即SMART、HPTN052及START研究解决了既往关于早期启动ART方案的争议。临床医生及患者现在可以明确,无论CD4+T细胞计数水平如何,尽早启动ART方案对HIV感染者都利大于弊。意识到HIV预防对公共卫生所带来的益处,公共卫生官员便可以理直气壮地支持早期治疗方案。此外,IPERGAY研究进一步提供了重要的新证据,即接受PrEP治疗可有效降低高危人群HIV感染风险。这些研究结果描绘了,一幅基于循证医学证据的HIV感染有效防治的美好蓝图,并将成为抗击并终结HIV-艾滋病流行的重要武器。然而,为了实现这一目标,政府应行动起来,紧跟科学证据脚步,给予必要的财政支持和人力资源,以便迅速扩大全球HIV检测及其治疗的覆盖率。科学为证,我们再无理由无所作为。

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