治疗基因1型慢性丙型肝炎的复方制剂——HARVONI ®

陈本川编译

医药导报2015年5月第34卷第5期Ⅰ～Ⅴ

摘要：Harvoni™是2种抗丙型肝炎病毒（HCV)药固定剂量的复方制剂，由HCVNS5B聚合酶抑制药索非布韦 (sofosbuvir)400 mg和HCV蛋白酶NS5A抑制药Ledipasvir(暂译名：雷迪帕韦）90 mg组合而成。是美国食品药品管理局 (FDA)批准的第一个用于治疗基因1型丙型肝炎的全口服复方制剂，无需联用注射干扰素，可单药使用，也可与其他抗 HCV 口服药物，如利巴韦林联合使用。该文对Harvoni™非临床药理毒理学、临床药理毒理学、临床研究、适应证、剂量与 用法、用药注意事项、不良反应及知识产权状态和国内外研究进展等进行介绍。

关键词：索非布韦；雷迪帕韦；Harvoni™;肝炎，丙型，慢性，基因1型

中图分类号：R978.7;R961 文献标识码A

Harvoni™由美国吉利德科学公司（Gilead Sciences ) 研制，是2种抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus ,HCV) 药固定剂量的复方制剂，由HCVNS5B聚合酶抑制药索 非布韦[a] ( sofosbuvir，SOV) 400 mg 和 HCV 蛋白酶 NS5A抑制药Ledipasvir (LDV，暂译名:雷迪帕韦）90 mg 组合而成[1-2]。S0V于2013年12月6日在美国首次批 准上市，中文化学名为則；（S)-2-( (S)-( ((2R，3 R，4 R， 5R) -5-( 2，4-二氧代-3，4-二氢嘧啶-1 (2H)-基)4-氟代- 3-经基4-甲基四氢呋喃-2-基）甲氧基）（苯氧基)磷酰氨 基)丙酸异丙酯]。LDV尚未批准在临床单独使用，中 文化学名为 N-[(1S) l-[(6S)-6-[5-(7-溴-9，9-二氟- 9 H -芴-2-基)-1 H -咪唑-2-基]-5-氮杂螺[2.4]庚烷-5-基] 羰基]-2-甲基丙基]氨基甲酸甲酯。Harvoni™得到美国食品药品管理局(FDA)突破性治疗药物的认定，并是优先批准上市的第一个用于治疗基因1型丙型肝炎全口服的复方制剂，不需要联用注射干扰素，可单药使用，也可与其他口服抗HCV制剂，如利巴韦林（ribavirin， RBV)联合使用。

1非临床药理毒理学

1.1抗病毒活性 HCV复制试验，LDV对基因la和 lb亚型全长复制子的半数最大有效浓度（half maximal effective concentration, EC50 )分别为0.031和0.004nmol•L-1。对于临床分离的嵌合复制子编码 NSSA 序列的中位 EC50分别为0.018 nmol•L-1(n=30, 范围0.009～0.085nmol•L-1)和 0.006 nmol•L-1 (n =30，范围0.004～0.007nmol•L-1。与基因1型比较， LDV对基因4a、5a和6a亚型的抗病毒活性较低，EC50值 分别为 0.39 ,0.15 和 1.10nmol•L'1。对基因 2a、2b、3a 和6e亚型，EC50值分别为21〜249 ,16〜530，168和 264nmol•L-1。而SOV在HCV复制试验中，对全长复制 子基因la、lb、2a、3a和4a亚型和基因2b、5a亚型或6a嵌合lb复制子编码的NS5B，EC50值范围在14〜110nmol•L-1 ;SOV对于临床分离株嵌合复制子编码NS5B序列的中位EG50对基因la型为62 nmol•L-1(n= 67，范围 29〜128 nmol•L-1)，基因lb为102 nmol•L-1(n=29，范围45〜170 nmol•L-1)，基因2型229 nmol•L-1 (n=15，范围14〜81 nmol•L-1)和基因3a型为 81 nmol•L-1(n=106，范围 24〜181nmol•L-1)。在病毒复制能力的试验中，SOV对基因型la型和2a型的值分别为30和20 nmol•L-1。在复制子细胞中，SOV与 LDV联用对于降低HCV- RNA水平无拮抗作用。

1.2耐药性

1.2.1细胞培养内 在细胞培养液中，试验LDV选择性降低对基因la型和lb型HCV复制子的敏感性， 观察到敏感性降低与NS5A主要氨基酸被Y93H取代有关，此外，基因la型的复制子还出现氨基酸被Q30E替代。基因la和lb型发生Y93H定点突变，以及基因la型被Q30E取代，使其对LDV敏感性大幅度降低，EC50上升>1000倍。而在细胞培养液中选择多种基因型，包括lb、2a、2b、3a、4a、5a和6aHCV复制子对 SOV敏感性降低试验，其敏感性降低与NS5B主要氨基酸被被S282T取代有关，8种基因型复制子S282T定点突变，对S0V的敏感性降低至原来的5.6%。

1.2.2临床分离株 对Ⅲ期临床试验中接受 Harvoni™治疗的患者进行汇总分析，有37例患者（基因la型29例，基因lb型8例）因治疗后出现病毒学失败(35例复发，2例有非依从性记录而坚持治疗）符合耐药性分析。基线后NS5A和NS5B深度测序所得到的患者病毒数据分别为37/37和36/37。在29例基因la型病毒学失败受试者中，有55.2% (16/29)受试者的病毒出现与NS5A耐药性相关的氨基酸取代：K24R、M28T/V、Q30R/H/K/L、L31M或Y93H/N。其中，有5例还存在NS5A基线与耐药性相关氨基酸位置的多态性。最常见氨基酸取代为Q30R、Y93H或 Y93N和L31M。在8例基因lb型病毒学失败受试者中，有7例患者的病毒出现NS5A耐药性相关的氨基酸取代：L31V/M/I或Y93H。其中，3例患者存在 NS5A基线与耐药性相关氨基酸位置的多态性。最常见氨基酸取代是Y93H。有37.8% (14/37)的病毒学 失败患者在NS5A耐药相关位置有2个或更多氨基酸被取代。表型分析，从治疗失败的患者分离出含有对 NS5A耐药的分离株，对LDV的敏感性降低至原来的0.4%〜5.0%。而在Ⅲ期临床试验中，从治疗失败的患者中，分离病毒株没有检测到在NS5B中有任何 与S282T相关的耐药株。

1.2.3 交叉耐药性 LDV对在NS5B S282T位点出现氨基酸取代的S0V耐药株有充分的抑制活性，而 S0V对所有在NS5A氨基酸取代出现相关的LDV耐药株完全敏感。LDV与S0V复方制剂对其他作用机制不同的直接抗HCV病毒药所出现的耐药病毒株都有充分的抑制活性。

1.3致癌、致突变和对生殖能力的影响

1.3.1致癌、致突变LDV和S0V分别进行一组体内外试验，包括Ames试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验和大鼠体内微核试验，均无遗传毒性。LDV正在进行小鼠和大鼠致癌性研究。S0V在小鼠和大鼠进行为期2年的致癌性研究，雄性小鼠给予剂量 200 mg•kg-1•d_1，雌性小鼠剂量600 mg• kg'1•d_1， 而雄性和雌性大鼠给予剂量750 mg•kg-1 •d_1。无论小鼠和大鼠，给予最高测试剂量，均未观察到与药物相关的肿瘤发生率增加;这组剂量在动物体内循环代谢物GS-331007接触的浓度-时间曲线下面积(concentration-time curves under area, AUC)，雄性和雌性小鼠分别约为人用临床推荐剂量的4和18倍，雄性 和雌性大鼠分别约为人用临床推荐剂量的8和10倍。

1.3.2对生殖能力的影响LDV对交配和生育力无不良效应。孕鼠接触人用临床推荐剂量约3倍时，其黄体和受精卵植入部位均数略微降低。而雄雌大鼠分别接触LDV人用临床推荐剂量的2倍和5倍时，不影响其生殖能力。大鼠接触S0V人用推荐临床剂量在循环中主要代谢物GS-331007约5倍量的AUC时，对胚胎-胎仔的发育及生育力无影响。

2临床药理毒理学 

2.1药效学

2.1.1作用机制 LDV是HCV复制所必需的NS5A 蛋白酶的抑制药，在细胞培养内对病毒耐药性的筛选和交叉耐药性的研究表明，LDV靶向NS5A是其主要的作用模式;S0V也是HCV复制所必须的NS5B聚合酶的抑制药。S0V是核苷酸的前体药，在细胞内代谢生成有药理活性的三磷酸尿苷类似物GS461203，通过NS5B聚合酶嵌人HCV- RNA链中，使RNA链终止 延伸。试验表明，GS461203抑制HCV lb、2a、3a和 4a基因亚型重组NS5B聚合酶的半数抑制浓度（half maximal inhibitory concentration, IC50 )范围为0.7〜2.6μumol•L-1。而对人体DNA和RNA聚合酶及线粒体聚合酶没有抑制作用。

2.1.2心脏电生理学 对LDV和S0V进行QT全程影响的研究:一项随机、多剂量、安慰药和阳性药莫西沙星(400 mg)对照三向交叉全程QT评价试验，纳人59例健康受试者，考察LDV 120 mg，bid，给药10 d对 QTc间期的影响。其服药剂量相当于临床最大推荐剂量的2. 67倍，LDV不延长QTc间期。另一项随机、单剂量、安慰药和阳性药莫西沙星(400 mg)对照四向交叉全程QT评价试验，纳入59例健康受试者，给予S0V临床最大推荐剂量400 mg和3倍最大推荐剂量1200 mg,S0V延长QTc间期都没有临床意义。

2.2药动学

2.2.1吸收 在健康成年受试者和慢性HCV感染者中评价LDV、S0V和主要循环代谢物GS-331007的药动学性质。口服Harvoni™后4.0〜4.5 h，观察LDV血药浓度中位峰值。S0V迅速吸收，0.8〜1.0 h后达到血药浓度峰值，3.5〜4.0 h后观察到GS-331007血药浓度中位峰值。对HCV感染受试者群体药动学的分析,LDV(n= 2113),S0V(n=l 542) , GS-331007 (n =2113)，AUC0-24稳态的几何均数分别为7290，1320和 12000 ng•h•mlL-1。而稳态最大血药浓度（Cmax 分别为323,618和707 ng•mL_1。健康成年受试者和HCV感染者S0V和GS-331007的AUC0-24和Cmax相似0 相对于健康受试者（n=191)，在HCV感染者中LDV的AUCG-24和Cmax分别降低24%和32%。

2.2.2分布 LDV与人血浆蛋白结合率>99.8%,健康受试者单次口服14C-LDV 90 mg，血与血浆的14C-放射性比值为0.51〜0.66。SOV与人血浆蛋白结合率为61%〜65%，SOV的血药浓度为1〜20μg•mL-1 ,蛋白结合率不受影响。血浆中GS-331007的蛋白结合率最小。健康受试者中单次口服14C-SOV 400mg，血与血浆14C-放射性的比值约为0.7。

2.2.3代谢 在体外试验中，未观察到LDV可通过人CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6 和 CYP3A4检测到代谢物。曾观察到LDV通过一种未知机制缓慢氧化代谢。单次口服14C-LDV90 mg后，全身几乎完全与带放射性的原形药物接触（>98%）。未变化的LDV原形药是粪中主要代谢物。SOV在肝脏中 被广泛代谢为有药理学活性的三磷酸核苷类似物GS- 4612030代谢激活途径涉及人组织蛋白酶A(CatA)或羧酸酯酶1 ( CES1)连续催化水解羧基酯部分和被组氨酸三聚体核苷结合蛋白l(HINTl)裂解磷酸酯键，接着经生物合成途径被嘧啶核苷酸磷酸化。去磷酸化作用使所生成的核苷代谢物GS-331007不能有效地再磷酸化，在体外缺乏抗HCV活性。单次口服14C-SOV 400 mg,全身接触GS-331007占总剂量的90%以上。

2.2.4消除 单次口服14C-LDV 90 mg后，粪和尿中14C-放射性的总回收均数约87%，大多数放射性剂量从粪便回收（约86%)。粪中排泄的LDV原形药占给药剂量均数的70%，氧化代谢物M19为2.2%。 LDV原形经胆道排泄是主要消除途径，而肾排泄仅为极次要通路（约1% )。口服Harvoni™后，LDV中位终末半衰期为47 h0单次口服14C-S0V 400 m后，总剂量回收均数>92%，从尿、粪和呼出气体回收量分别约为80%，14%和怎5%。尿中回收S0V，多数为GS- 331007，占 78%，原形S0V占 3.5%。GS-331007 肾清除是主要消除途径。口服Harvoni™后，SOV和GS-331007中位终末半衰期分别为0.5和27.0 h。

3临床研究

3.1临床试验概况 为评价Hammi™的疗效，进行3项Ⅲ期临床试验，共纳人基因1型慢性丙型肝炎 (chronic hepatitis C，CHC)和代偿性CHC 患者共 1 518 例。I0N-1研究为未经治疗过的肝硬化和非肝硬化 CHC患者;I0N-2研究为肝硬化和非肝硬化，曾用一种基于干扰素的治疗方案，包括含一种HCV蛋白酶抑制药方案治疗失败的CHC患者；I0N-3研究为未经治疗 的非肝硬化CHC患者。3项试验给予Harvcmi™，为含 LDV 90 mg和F0V 400 mg的固定剂量复方包衣片，qd,有或无加服RBV。每项试验在治疗期的固定时间，用高纯系统临床试验用的COBAS TaqMan HCV测试（2.0版）。检测血清HCV-RNA值，定量分析低限 (lower limit of quantification，LLOQ)为 25 U•mL-1。 持续病毒学应答（sustained virologic response ,SVR)为主要终点，被定义为停止治疗后，在12周时HCV-RNA <LL0Qo复发是次要终点，被定义为HCV-RNA有2 次连续值>lloq或治疗结束时，治疗阶段后期，最后一个可用的测量值，实现HCV-RNA<LLOQ。

3.2未经治疗过的有或无肝硬化成年CHC患者 (I0N-1，研究0102)此项研究[1’3]纳入未经治疗的基因1型CHC患者865例，包括有或无肝硬化患者，进行随机、开放试验，评价用Harvoni™加或不加服RBV。 患者按1 : 1 : 1 : 1随机接受Harvoni™ 12周，Harvoni™ + RBV12 周，Harvoni™ 24周或 Harvoni™ + RBV 24周治疗。所有病例中79% HCV- RNA基线水平≥800 000 U • mL_1;67%为基因la型HCV感染着； 16%有肝硬化。按有或无肝硬化和HCV基因型（la 与lb)随机分层统计。中期主要终点为有SVR,分析包括所有被纳入12周治疗组患者n=431)。而所有纳入24周治疗组患者n=434)在中期分析时也包括不能达到SVR率。接受12周治疗的持续病毒学应答(SVR12)为99%，95% CI = 96% 〜100%;接受 12 周 加服RBV治疗的持续SVR12为97%，95% CI = 94%〜99%;接受24周治疗的持续病毒学应答 (SVR24)为98% ,95% CI =95% 〜99%;接受24周加服RBV治疗的持续SVR24为99% ,95% CI =97%〜100%。加服RBV并不增加病毒的SVR。

3.3曾治疗失败的有或无肝硬化成年CHC患者 (I0N-2，研究0109) 此项研究[1,4]纳入基因1型 HCV感染患者440例，肝硬化或非肝硬化，曾用一种基于干扰素治疗方案，包括含一种HCV蛋白酶抑制药方案治疗失败的患者。进行随机、开放临床试验，用 Harvoni™加或不加服RBV。患者随机接受HarvoniTM 12周和24周治疗。其中。HCV- RNA水平基线> 800 000 U•mL-1患者89%，基因la型HCV感染患者 79%，肝硬化患者20%。联用聚乙二醇化干扰素α+ RBV治疗失败患者为47%，其中，复发患者49%，无 SVR患者51%。经聚乙二醇干扰素α+ RBV及一种 HCV蛋白酶抑制药失败的患者为53%，其中，复发患者62%，无SVR患者38%。所有治疗组达到SVR都很高，接受12周Harvoni™治疗，SVR为94% (95% CI=S1%〜97% ;加服RBV，治疗12周的SVR为96% (95% CI= 91%〜99%);接受24周治疗为99% (95% Cl=95%〜100% )；24周加服 RBV的 SVR 为 99% (95% CI=95%〜100%) o 

3.4 未治疗过无肝硬化成年CHC患者（I0N-3，研究 0108) 此项研究[1’5]纳入基因1型HCV感染非肝硬化患者647例，进行随机、开放试验。患者按1 : 1 : 1 随机分为3个治疗组，并按HCV基因型（1a与1b)分层统计:分别给予Harvoni™治疗8周、12周或加服 RBY治疗8周。此项研究HCV- RNA基线水平> 800 000 U•ml/患者81%，基因la型HCV感染患者80%。经8周治疗，SVR为94% (95% CI = 90%〜97% );加服RBV，SVR为93% (95% CI=89%〜96%);治疗12周. SVR为95% (95%CI= 92%〜98% )。与Harvom™治疗8周比较，治疗12周病毒学SVR 升高1.0% (97. 5% CI =-4.0% 〜6.0%),加服RBV治疗8周，SVR下降1.00% (95% CI=-6.0%〜4.0% )，根据非劣性的限度为12%，此结果表明Harvom™治疗8周为非劣性的。

4适应证和用途

Harvoni™适用于治疗成年基因1型CHC感染者。 

5剂量和给药方法

5.1剂量 Harvoni™为薄膜包衣片，每片含LDV90mg及FOV400 mg,po,l片，qd，不考虑进餐前后服用。

5.2疗程 未经治疗过、有或无肝硬化的成年CHC患者用药12周,对于无肝硬化的成年CHC患者，其治疗前HCV-RNA基线水平< 600000 U•ml/1的患者， 可考虑8周的疗程。曾用聚乙二醇干扰素α+RBV或一种蛋白酶抑制药+聚乙二醇干扰素α+ RBV治疗失败的无肝硬化的成年CHC患者用药12周；曾用聚乙二醇干扰素α+ RBV或一种蛋白酶抑制药+聚乙二醇干扰素α+RBV治疗失败的有肝硬化的成年CHC患者用药24周。

6用药注意事项与警示

6.1不宜与P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp)诱导药同时服用 P-gp诱导药如利福平或贯叶连翘（圣约翰草St.John’s wort,中文名亦称贯叶金丝桃）可能显著降低LDV和S0V的血药浓度，导致Harvoni™的疗效降低。故不建议与P-gp诱导药同时服用。

6.2妊娠类别属B类 尚未对妊娠妇女进行充分和良好对照研究，妊娠期间是否服Harvom™治疗，应充分权衡对胎儿的利弊。

6.3哺乳期妇女 尚不清楚Harvoni™及其代谢物是否会排人人乳中，但在动物实验显示，给予哺乳期大鼠喂饲Harvom™，其血浆检测到LDV,可能乳汁也存在LDV,但对哺乳幼崽无明显影响。S0V在循环中主要代谢物（GS-331007)，也是乳汁中的主要组分，但此代谢物对哺乳幼崽无影响。哺乳期妇女是否服用Harvoni™治疗，应充分权衡对母亲临床治疗的需要和母乳喂养对婴儿的利弊。

6.4儿童用药 尚未对儿童患者服用Harvoni™进行安全性和有效性研究，暂不推荐使用^

6.5老年患者用药 3项Ⅲ期临床试验纳人年龄>65岁患者共117例。与较年轻患者比较，未观察到安全性或有效性有总体差别，但不排除少数老年患者个体有较大的敏感性。对于老年患者无需调整剂量。

6.6肾损伤患者 对轻度或中度肾损伤患者无需调整剂量。尚未对严重肾损伤患者[肾小球滤过率<30 mL min-1•(1.73m2) _1 ]或需要血液透析的终末期肾病患者进行有效性和安全性评价，暂不推荐用药。

6.7 肝损伤 对于轻度、中度或重度肝损伤患者 ：(Child-Pugh分级为A、B或C)无需调整剂量。尚未对失代偿肝功能的肝硬化CHC患者进行有效性和安全性评价，暂不推荐用药。

7 不良反应

7.1不良反应发生率 3项Ⅲ期临床试验，接受 Harvoni™治疗8，12和24周分别有215,539和326例患者因不良反应而永久终止治疗，分别占0%，<1%和1%。

7.2不良反应的临床表现 服用Harvoni™治疗8，12 或24周受试者最常见的>10%不良反应为疲乏和头 痛。各疗程组常见不良反应为疲乏（分别占16%，13%和18% )、头痛（分别占11%，14%和17% )、恶心 (分别占6%，7%和9% )、腹泻（分别占4%，3%和 7% )、失眠（分别占3% ,5%和6% )。

7.3不良反应的实验室检测异常 经Harvoni™治疗 8，12和24周，观察到胆红素升高大于正常参考值上 限1. 5倍的患者分别为3%，<1 %和2% ;有短暂、无症 状脂肪酶升高大于正常参考值上限3倍的患者分别 为<1%，2%和3% ;没有对患者肌酸激酶进行评价。

8知识产权状态与国内外研究进展

继美国之后，欧盟和日本也批准Harvoni™上市。 国内有5家企业申报S0V临床验证，尚在审理中。 Harvoni™的知识产权包括S0V和LDV各自的品种、制备方法及适应证专利，在美国申请S0V的专利 US7964580 .US8334270、US8580765、US8618076、US863- 3309和US8735372等均已授权，将于2028年3月21 日一2030年12月11日期满，相应中国专利 CN102596936也已授权，至2030年5月12日期满;其分案申请的专利 CN101918425、CN102459299 和 CN1028- 58790尚在实审中◦ LDV申请的美国专利：US8735372、 US8088368、US8273341、US8822430、US8841278 和 US8889159等已授权，将于2028年3月21日至2030年 3月12日期满，相应中国专利CN101918425、CN10- 2596936, CN102459299、CN103977406、CN104016971, CN104211689VCN104211713 和 CN104230900 等正在实审中，若获得授权，其专利将于2030年5月12日期满。

参考文献

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DOI 10. 3870/yydb. 2015.05.039

 [注]:国家食品药品监督管理局药品评审中心认可 sofosbuvir中文译名为索非布韦。